Les antithrombotiques

Buts :
Prévention de la formation d’une thrombose
Destruction d’un thrombus

Plusieurs classes selon leurs actions :
- Anticoagulants (AVK, héparine)
- Anti-agrégants plaquettaires
- Fibrinolytiques

Les AVK

= médicaments antithrombotiques inhibant la vitamine K qui rentre en jeu dans les processus de la coagulation. Voie orale et utilisés au long cours, après un délai de 48h
Coumadine / Préviscan / Sintrom / Minisintrom

Indications :

- IDM
- Phlébite et embolie pulmonaire après l’héparine
- Cardiopathies emboligènes :

• FA
• Valvulopathie
• Prothèses valvulaires

Précautions et CAT :

Bilan d’hémostase initial : TP, TCA, plaquettes
Éducation du patient ++
Contrôles réguliers du TP-INR (taux de prothrombine / temps de Quick)
INR cible : entre 2 à 3, ou entre 3 et 4.5 en cas de prothèses valvulaires
INR trop bas = risque thrombotique, INR trop haut = risque hémorragique !
Bonne observance
Suivi médical
Carnet de surveillance
Information sur les risques de surdosage
Le patient doit mentionner son TT avant tout acte médical
Attention aux interactions médicamenteuses et alimentaires !! Abats, alcool, avocats, brocolis, carottes, choux, choucroute, épinards, navet, thé vert, laitue, fenouil… sont riches en vitamine K.
Chevauchement relais AVK et héparine

CI : syndrome hémorragique, ulcère, varices œsophagiennes, intervention neurochirurgicale ou oculaire récentes, AVC récent, insuffisance rénale ou hépatique sévères…
EI : hémorragie !

Les héparines non fractionnées (HNF)

Potentialisent l’effet inhibiteur de l’anti-thrombine III sur les protéines de la coagulation (action sur le facteur Xa et sur la thrombine).
Héparine sodique IV / Calciparine héparine calcique SC

Indications :

- Phase aigue de l’IDM et des oblitérations artérielles
- Phase aigue de la phlébite et de l’embolie pulmonaire
- AVC d’origine emboligène cardiaque
- Prévention de la phlébite si insuffisance rénale (séances d’hémodialyse)

CI : hémorragies, endocardites infectieuse aigue, insuffisance rénale, atcd de thrombopénie à l’héparine, AVC hémorragique
EI : Risque hémorragique. Thrombopénies à l’héparine > constitution d’un thrombus blanc leucoplaquettaire. Réaction locale au point d’injection

Précautions et CAT :

Surveillance du TCA (temps de céphaline activée : 2 à 3 fois le témoin)
Numération des plaquettes
Injection SC perpendiculaire dans un pli cutané

Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM)

Inhibent essentiellement le facteur Xa (X activé) et un peu la thrombine. Meilleure tolérance que les héparines non fractionnées.
Fragmine / Lovenox / Innohep / Fraxiparine / Fraxodi SC

Indications :

- Phlébite et embolie pulmonaire
- Angor instable et IDM sans onde Q

CI : idem : hémorragies, endocardites infectieuse aigue, insuffisance rénale, atcd de thrombopénie à l’héparine, AVC hémorragique
EI : hémorragies, thrombopénies (plus rares) Réaction locale au point d’injection

Précautions et CAT :

Surveillance de l’anti-Xa (0.5 et 1)
Numération des plaquettes
Relais rapide avec les AVK
SC perpendiculaire dans un pli cutané

Les antiagrégants plaquettaires

Inhibent l’agrégation plaquettaire, donc la formation du clou plaquettaire
Plusieurs classes dont Plavix / Aspirine (Kardegic) / Ticlopidine

Indications :

- IDM
- AVC ischémique
- Maladies artérielles athéromateuses

CI : hémorragie, troubles de la coagulation
Ei : troubles digestifs (douleurs, ulcères…), hémorragie, troubles hématologiques (neutropénie…)

Précautions et CAT :

Mesure du temps de saignement
Au cours des repas
Mentionner son TT avant tout acte médical

Les thrombolytiques / fibrinolytiques

Peuvent dissoudre un caillot de fibrine par activation du plasminogène en plasmine qui va transformer la fribine en PDF (produits de dégradation de la fibrine) = mécanisme naturel de la fibrinolyse.
Streptokinase / Urokinase / Actilyse / Rapilysin en IV

Indications :

- IDM
- Embolie pulmonaire
- Thromboses veineuses et artérielles
- Thromboses des prothèses
- Désobstruction des shunts artério-veineux

CI : hémorragie (ulcère, VO…), HTA sévère, insuffisance rénale sévère, trauma ou chirurgie récents…
EI : hémorragie, allergie

Précautions et CAT :

Surveillance biologique rigoureuse : NFS et coagulation !
Relais avec héparine